דבריו של הרמב"ם על הרפואה המונעת, הרפואה הציבורית ושמירת
הבריאות של הנפש, לא איבדו מענייני היום, עד עצם היום הזה.
למדע בכלל ולרפואה בפרט בתקופתו של הרמב"ם סגנון ואופי משלהם.
השערה מופשטת עלתה על חקר מדעי מדויק. השקפות מסוימות על מבנה היקום והשפעתם של
גרמי השמיים שלטו בכיפה. לפי הרפואה מרות וליחות פועלות אלה כנגד אלה בתוך גוף
האדם. הידיעות באנטומיה היו דלות והתמצאות אנטומית פיסיולוגית במובן זמננו לא
הייתה קיימת כלל.
בתיאוריה של הרפואה היוונית, שבעקבותיה הרמב"ם הולך, נראתה
הבריאות כמצב של איזון מושלם, ואילו המחלה - כהפרעה באיזון. בהיעדר ידיעות בכימיה
ובפיסיקה השתמשו הרופאים בתורת הליחות ובמושגים כ"כוחות"
ו"איכויות", והרעיונות העיוניים, שחלקם פילוסופיים, הודגמו ע"י
תצפיות רפואיות. תורת הליחות באה בעקבות דמוקריטוס שעסק בתורת האטומים. הובחנו
בטבע ובגוף בעלי חיים ארבעה יסודות (אדמה, אוויר, אש, מים), ארבע איכויות (יבש,
קר, חם, לח), וארבע ליחות (דם, מרה צהובה, ליחה לבנה, מרה שחורה).
ברפואה העתיקה סברו שהכמות היחסית של הליחות בגוף האדם הבריא - נוזלי
הגוף - צריכה להיות קבועה, וקיימת הבחנה בין עודף למיעוט.
בריפוי שלטה שיטת ההרקה - או "הרחקת המותרות" בלשון הרמב"ם:
כשנקבע עודף בכמות ליחה מסוימת בחרו בתרופה שנועדה להריק את הליחה המיותרת בלבד. הרמב"ם
בכתביו הרפואיים דן רבות בפליטת המותרות מן הגוף - ולא רק בטיפול הגורם לשלשול או
הקאה.
מתורת הליחות התפתח מושג ה"מזג", שהיו לו השלכות להבנת
הפיסיולוגיה והפסיכולוגיה של האדם הבריא והחולה. עיקרה של תורה זו היא, שמזג האדם
נקבע ע"י השתלטות אחת מארבע ליחות או מרות שבגופו:
*אדם שגוברת בו ליחה אדומה או דם (sanguine) – תגובתו הרגשית מהירה, שקטה וחולפת; הוא
ערני, אימפולסיבי, עליז אופטימי ואוהב חיים ותענוגות.
*אדם שגוברת בו ליחה ירוקה או צהובה (choleric) – תגובתו הריגושית מהירה, נמרצת ומתמדת; הוא
ערני ותקיף, רצונו חזק והוא בעל כושר ביצוע; הוא רוטן ונוטה לפסימיות ולרגשות צער.
*אדם שגוברת בו ליחה לבנה (phlegmatic) – תגובתו איטית ושקטה עד כדי סבילות; הוא נעדר יוזמה עד כדי
אדישות, הוא אופטימי ונוח לבריות. כושר ביצועו רב.
*אדם שגוברת בו ליחה שחורה (melancholic) – תגובתו איטית וחזקה; הוא נוטה לפסימיות עד כדי מרה שחורה, שוקע
בהרהורים, נוטה להתבודדות ואינו אהוד על הבריות. כושר ביצועו לקוי.
עד היום לא מצאה הפסיכולוגיה המדעית תחליפים למושגים האלה. להיפך,
תפיסת קדמונים זו שתהליכים פיסיולוגיים מעוררים מצבים נפשיים נתחדשה לאחרונה
ע"י האנדוקרינולוגיה הרואה בהורמונים מקור להתנהגותו הריגושית והרצונית של
האדם.
הרמב"ם אינו מתייחס לפנים של הרפואה שהם בחזית בימינו, כגון:
בקטריולוגיה ופרמקולוגיה. אעפ"כ הוא היה גדול כרופא. רמב"ם אף אינו נרתע
מלהטיל ספק במה שמקובל במדע בתקופתו. בסוף פרק 25 בספרו "פרקי משה", הוא
מסכם: "הקדמתי לך דברים אלה, כדי שתטיל ספק גם בדברי קלאודיוס גָלֶנוֹס, אותו
רופא יווני, חכם מלומד". מי שיודע מה הייתה משמעות השם גלנוס בתולדות הרפואה,
ידע להעריך את מלוא ההעזה והאחריות שגילה כאן הרמב"ם בביקורת שמתח על מי
שנחשב כגדול הרופאים.
הרמב"ם מדגיש בכתביו הרפואיים את חשיבותה של הרפואה המונעת ושל
ההיגיינה הרוחנית כגורמי יסוד בשמירת הבריאות של הפרט והציבור, והיא עולה על כל
טיפול רפואי בתרופות. במקרה של צורך בטיפול רפואי תובע הרמב"ם מהרופא, לא
להגביל את תשומת לבו לאיבר מסוים או לחלקי הגוף החולים או מנוגעים, אלא לטפל בכל
הגוף והנפש של החולה יחד.
הרופא והפייטן הערבי אלסעיד אבן סינא מלוך, בן גילו של הרמב"ם
מעלה אותו מעל לגלנוס, אשר במשך אלף שנה לפניו ועוד חמש מאות שנה לאחריו נערץ
כאליל, כרופא עליון ממש, ואלה דבריו: "גלנוס ידע לטפל בגוף האדם, משה בן מימוּן ידע להביא רפואה לגוף ולנפש גם יחד".
בבואנו לפרש דברי הרמב"ם במאמר זה כמטרה לבאר את דבריו ולהרחיבם
לפי מה שהוא עצמו כתב בספרי הרפואה שלו, ולפי מה שסברו רופאי זמנו ואלה שקדמו
לתקופתו. כשם שהחשיב דברי חכמי יוון בענייני פילוסופיה, כך הוא מקבל כמעט ללא
עוררין, את שיטות הרפואה של גדולי רופאי יוון גלנוס והיפוקראטס. עם זאת, אין הוא
מתעלם מדברי חז"ל בענייני רפואה הפזורים במקומות רבים בתלמוד, ופעמים רבות
הוא מביא מדבריהם.
הרמב"ם אינו רואה שום חריגה מתפיסת היהדות המקורית בהיכללותם של
דברי חכמי יוון בחיבור הלכתי מובהק. בזמנו הייתה מקובלת הדעה שהפילוסופיה והמדעים
היו ידועים ומקובלים בישראל לפני שחידשו אותם הפילוסופים היווניים, אלא שנשכחו
ואבדו כשגלינו מארצנו, ולכן עלינו ללמוד מדעים אלה מהגויים כדי לחזור ולהכניסם
לסדר לימודנו. וכך הוא כותב (מורה נבוכים א', ע"א): "דע כי המדעים הרבים
שהיו באומתנו באמיתת הדברים הללו אבדו במשך הזמן ובשלטון העמים הסכלים עלינו...".
ראה גם (מורה נבוכים ב', י"א) באותו עניין:
הלכה א': "הואיל והיות הגוף בריא ושלם מדרכי השם הוא, שהרי אי
אפשר שיבין או ידע דבר מידיעת הבורא והוא חולה, לפיכך צריך להרחיק אדם עצמו מדברים
המאבדים את הגוף, ולהנהיג עצמו בדברים המבריאים והמחלימים, ואלו הן: לעולם לא יאכל
אדם אלא כשהוא רעב, ולא ישתה אלא כשהוא צמא, ואל ישהה נקביו אפילו רגע אחד, אלא כל
זמן שצריך להשתין או להסך (ליציאה) את רגליו יעמוד מיד".
"לעולם לא יאכל אדם אלא כשהוא רעב, ולא ישתה אלא כשהוא צמא";
ב"הנהגת הבריאות" (השער הראשון, פרק 4) רמב"ם נותן הסבר מדעי
להנהגה רצויה זאת: "ומדרכי הנהגת הבריאות, שלא יכניס מאכל על מאכל, ולא יאכל
אלא לאחר הרעב הצודק, ותהיה האצטומכא (קיבה) נקייה, ויוכל רוקו להמשיך אל הפה,
ויתחיל הרעב ברצינות, אז עת המאכל המועיל. ולא ישתה האדם המים כי אם אחר הצמא
הצודק, כלומר: אם ירעב או יצמא, ימתין מעט, כי פעמים יהיה רעב כוזב וכן צמא כוזב,
ותהיה סיבתו ליחה אחת רעה שתישוך את פי האצטומכא. וכאשר ינוח זה לא ייקח דבר. ואם
יתחזק הרעב או הצמא, יאכל או ישתה".
הנהגה זו תואמת את דברי חז"ל (שבת פ"ב): "הנצרך לנקביו
ואוכל, דומה לתנור שהסיקוהו על גבי אפרו, וזו היא תחילת רוח זוהמא".
בספר הקצרת (פרק 6 סעיף 3) רמב"ם כתב דברים דומים: "ואל
ישהה נקביו אפילו רגע אחד, אלא כל זמן שצריך... יעמוד מיד".
רמב"ם סובר שהפרשות הגוף הן מזיקות לבריאות ויש להוציאן מהר ככל
האפשר כפי שכותב (שם, סעיף 5): "לא יחזיק מותרו בשום פנים, אלא בעת הצורך
ישתדל לדחותו".
בספר הקצרת (פרק 9 סעיף 9) רמב"ם מבאר מהי מידת הנזק העלולה
להיגרם כתוצאה מהשהיית נקבים: "ודע כי אין דבר מזיק יותר בהנהגת הבריאות ולהביא
התחלואים מעצירת שני המותרות בכוונת הטבע. וכבר ביאר גלנוס, שהרעי ישוב בהתגוללות
בתוך הרוח, ויפסיד הליחות כולם בהעלות עשנו אל המוח, ויפיץ כל הרוחות ויהיה סיבה
להתחלת עפושים (הפיכת דבר-מה לרקוב או מסריח) והפסד עיכולים ולהתחלת חוליים
גדולים. וכמו כן, יתחדש מעוצר השתן".
בסוף הלכות מאכלות אסורות (י"ז: ל"א, ל"ב) רמב"ם
מתייחס להשהיית הנקבים, אולם שם הנימוקים הם דתיים הקשורים בחובה להישמר מכל תועבה
ולהיות קדושים: "אסור לאדם שישהה את נקביו כלל... וכל המשהה נקביו הרי זה
בכלל משקץ נפשו [שנאמר: אל תשקצו את נפשותיכם (ויקרא י"א, מ"ג)], יתר על
חולאים רעים שיביא על עצמו ויתחייב בנפשו. אלא ראוי לו להרגיל עצמו בעתים מזומנים
כדי שלא... ישקץ נפשו, וכל הנזהר בדברים אלו מביא קדושה וטהרה יתירה לנפשו, וממרק
נפשו לשם הקב"ה, שנאמר: 'והתקדשתם והייתם קדושים, כי קדוש אני' (ויקרא
י"א, מ"ד)".
הרמב"ם בספר המצוות (מצוות לא תעשה קע"ט) קובע שהלימוד מן
הכתוב הוא דרך הדרוש בלבד ואין לוקין על השהיית נקבים, אלא מכת מרדות בלבד.
הלכה ב': "לא יאכל אדם עד שתתמלא כריסו אלא יפחות כמו רביע
משביעתו, ולא ישתה מים בתוך המזון אלא מעט ומזוג ביין, וכשיתחיל המזון להתעכל
במעיו שותה מה שהוא צריך לשתות, ולא ירבה לשתות מים ואפילו כשיתעכל המזון. ולא
יאכל עד שיבדוק עצמו יפה יפה שמא יהיה צריך לנקביו, לא יאכל אדם עד שילך קודם
אכילה עד שיתחיל גופו לחום, או יעשה מלאכתו או יתייגע ביגע אחר, כללו של דבר יענה
גופו וייגע כל יום בבוקר עד שיתחיל גופו לחום וישקוט מעט עד שתתיישב נפשו ואוכל,
ואם רחץ בחמין אחר שיגע הרי זה טוב ואחר כך שוהה מעט ואוכל".
"לא יאכל אדם עד שתתמלא כריסו"; במסכת גיטין (ע'): "תנא:
הממלא כריסו מכל דבר אחזתו אחילו (מין קדחת, עפ"י הרב שטיינזלץ)". וכן:
"אמר ליה אליהו לרבי נתן: אכול שליש, ושתה שליש והנח שליש, לכשתכעוס תעמוד על
מילואך".
לפי המאמר הראשון, אכילת יתר גורמת לחולי בכל מקרה, ולפי המאמר של
אליהו הנביא, יש להשאיר מקום בקיבה בשביל כעס אפשרי, שעלול לגרום לבקיעת הבטן אם
היא מלאה באוכל (לפי רש"י).
לדעת "עבודת המלך" (מובא בהערה 6 ברמב"ם לעם) מאמרו של
אליהו הנביא: "עבודת המלך" מקשה מדוע רמב"ם כותב 'אלא יפחות כמו
רביע משבעתו' כאשר ההמלצה של אליהו היא להשאיר שליש ריקן. "עבודת המלך"
מיישב שרמב"ם סובר כי שליש מילוי הכרס הוא רביע משובעתו של אדם.
תורת הרמב"ם בענייני כמויות האכילה והשתייה מבוססת גם על
"מאמרים כוללים לגדולי הרופאים. מהם מאמר היפוקראטס: התמדת הבריאות בהישמר מן
השובע והניח השיברון מן היגיעה" (הנהגת הבריאות, שער ראשון, פרק 1).
הרמב"ם מביא נימוק רפואי להנהגה זו (שם) בשם היפוקראטס: "לא ישבע
(האדם)... כי השובע, והיא האכילה עד שתסור תאוות המאכל, יחייב מילוא האצטומכא
ומשיכתה (התרחבותה). וכל איבר שיהיה נמשך
(שיתרחב), יתפרקו חיבוריו ויחלשו כוחותיו בהכרח, ולא יעכל האצטומכא המאכל ההוא
בישול טוב בשום פנים, ויחדש השיברון וחולשת התנועה וכובד המאכל".
לדברי הרמב"ם (שם, פרק 2) אין שיעור אחיד לכול, אלא: "כאשר
יתבאר אליו כי זה השיעור הטוב, יבחר מאכל טוב לטבעו".
אפילו לאותו דם השיעור תלוי בתקופת השנה: "וכל מה שיתחמם האוויר
ימעיט מן השיעור... וכל מה שיתקרר האוויר יוסיף השיעור".
גם בספר הקצרת (פרק 5) הרמב"ם מתייחס לכמות המאכל.
כדי להבין את דברי הרמב"ם ביחס לעיכול המזון בגופנו, יש לדעת כי
עד לפני כ-350 שנה נתפס תהליך העיכול כ"בישול", כלומר, תוצאה של חימום
המזון בקיבה. לפי תורת גלנוס (עליה מסתמך לרוב הרמב"ם), מפרק החום שבקיבה את
המזון, בהגיעו למעיים הוא נקלט בתוך "כילוס" שהכבד הופכו לדם. לאחר
שהוקנתה לו "הרוח הטבעית" מגיע הדם עם החומר המזין לכל חלקי הגוף. דעה זו, תוך שינויים קלים, התקיימה
קרוב ל-1500 שנה. כיום ידוע שפירוק המזון במערכת העיכול מתקיים כתוצאה מתהליכים כימיים
המופעלים בעזרת מיצי הקיבה, אנזימים וכו'.
"ולא ישתה מים בתוך המזון... וכשיתחיל המזון להתעכל במעיו
שותה..."; הרמב"ם מתייחס כאן לשלוש נקודות בנוגע לשתייה: מה לשתות, כמה
לשתות, ומתי לשתות. לדעתו המשקה המומלץ הוא מים מהולים ביין. יין ומים בנפרד אינם
כדאיים לשתייה, אלא במשורה. וכך הוא כתב בספר הקצרת (פרק 7): "אף על פי שהיין
ימלאו הראש ויזיקו המוח ויחממו ויחדשו חוליים רעים קשים... אבל השיעור המועט
כשלוש-ארבע כוסות בעת עיכול המאכל תועלתו בהנהגת הבריאות ורפואת רוב התחלואים גדול
מאוד... ומטיב העיכול... ויוציא הנוספות בזיעה ובשתן".
ובהמשך: "אבל המים... שתותם על המאכל יפיגוהו ויבדילו בין
האצטומכא ובין המאכל ויצוף ויפסד העיכול... ואם היה מנהגו לקבל זה (לשתות מים)
ימעיט ממנו כל מה שאפשר... וראוי שיבחר מן המים המתוקים הצלולים השלמים משינוי
הריח... וראוי שירתיח המים מעט... כי זה יחסר הרבה מהיזקם".
המועד הרצוי לשתייה הוא כשיתחיל המזון להתעכל במעיו שותה מה שהוא צריך
לשתות, אולם: "שתיית המים אחר המאכל - רע, יפסיד הבישול, אלא למי שנהג אותם.
ואין ראוי שישתה עם האכילה או אחריה בעוד היא באצטומכא אלא המים הקרים, ולא ימזגם
בדבר" (הנהגת הבריאות, שער ראשון, פרק 4). ו"שתיית המים הקרים קודם האכל
מזיק למאכל ולכבד" (פרקי משה, מאמר 20, סעיף 32).
מדוע שותים? לא רק כדי לנקז את הפסולת מן הגוף, אלא: "כי הטבע
יבקש מים, להחזיק (לרכך) המאכל, כדי שיקל לאצטומכא" (הנהגת הבריאות, שער
ראשון, פרק1).
"ולא יאכל עד שיבדוק עצמו יפה יפה שמא יהיה צריך לנקביו"; לא
רק לפני האוכל צריך אדם לבדוק את עצמו, אלא: "מדרכי הנהגת הבריאות שלא יחזיק
מותרו בשום פנים... וראוי שלא ייקח האדם מאכל ולא יכנס למרחץ ולא יפעול (ולא יישן)
ולא יעשה את התנועות עד שיבדוק עצמו" (הנהגת הבריאות, שער ראשון, פרק5).
לפני כל מאמץ גופני יש לבדוק שמא יהיה צריך לנקביו. סיבת הדבר ראה
לעיל (הלכה א') ואל ישהה נקביו אפילו רגע אחד.
לא יאכל אדם עד שילך קודם אכילה עד שיתחיל גופו לחום; תיאור הנהגה זאת
נמצא במסכת ברכות (כ"ג): "תנו רבנן: הרוצה ליכנס לסעודת קבע -מהלך עשרה
פעמים ארבע אמות, או ארבע פעמים עשר אמות ויפנה, ואחר כך יכנס". לפי פשוטם של
הדברים משמע שהליכה זו באה לזרז את היציאה להתפנות, ואילו הרמב"ם ממליץ עליה
כדי לחמם את הגוף לפני הכנסת המאכלים. יתכן והרמב"ם מתאים דברי חז"ל
למאמרי גלנוס הכוללים ב"הנהגת הבריאות" המחשיבים את התנועה לפני המאכל,
כפי שהרמב"ם כותב בהנהגת הבריאות (שער ראשון פרק 3): "התנועה לפני המאכל
כולה טובה".
מדוע לדעת הרמב"ם כדאי לחמם את הגוף לפני האכילה?
נראה שברפואה של אז פעולת העיכול נתפסת כבישולו של המאכל. בישול זה
עדיף שיתבצע בקיבה, אולם אם "יתבשל המאכל באצטומכא בישול רע, יתחייב שיהיה
בישולו השני בכבד גם כן רע, וכן בישולו השלישי באיברים כולם יהיה רע" (שם,
פרק 1). כדי למנוע בישול רע לא די "שימשוך (אדם את) ידו מן האכילה בעוד
התאווה דביקה בו" (שם, שם) אלא רצוי להביא את הקיבה למצב שכאשר "ייפול מאכלו
בתחתית האצטומכא יתחמם עד שיתבשל" (שם, פרק 3), זאת אומרת, ההליכה והתחממות
הגוף בעקבותיה מכינה את מערכת העיכול לתנאי עיכול אידיאליים.
"יענה גופו וייגע כל יום בבוקר עד שיתחיל גופו לחום";
בהנהגת הבריאות (שער ראשון, פרק 3) כותב הרמב"ם בשבח פעילות גופנית:
"ההתעמלות היא העיקר הגדול בהתמדת הבריאות ובדחיית רוב החולאים... ולא ימצא
דבר תמורת ההתנועעות וההתעמלות בשום פנים".
ומדוע ההתעמלות כל כך חשובה? "כי ההתנועעות וההתעמלות תבעיר החום
הטבעי... ובהתעמלות ידחה נזק רוב ההנהגות הרעות, אשר יתנהגו בהם רוב האנשים".
ומהי ההתעמלות? "תיקרא התעמלות התנועה החזקה או החלשה... אשר
תשתנה ממנה הנשימה ויתחיל האדם להרבות נשימתו".
ומה זה יגיעה? "ומה שיוסיף על זה הוא יגיעה, כלומר, התעמלות חזקה
מאוד". אולם אין להפריז בכך כי "לא כל אחד יסבול היגיעה ולא יצטרך אליה
גם כן", ו"הטוב בשמירת הבריאות לקצר ההתעמלות", כי ההפרזה עלולה
לגרום לנזק: "מיני ההתעמלות החזקים מיבשים הגוף, וישימוהו קשה, מאוחר החוש
ומאוחר התבונה. ולכן, יהיו המאבקים ובעלי המשא הכבד ואותם שיגביהו האבן סכלי
התבונה" (פרקי משה, מאמר 18, סעיף 9).
יצוין, הרמב"ם משתמש כאן בלשון "עינוי ויגיעה"
אע"פ שמלים אלה ב"הנהגת הבריאות מתארות התעמלות שנעשית בצורה מוגזמת.
ברור שכאן אין כוונתו לכך, אלא פעילות גופנית עד יתחיל גופו לחום
בלבד.
"וישקוט מעט עד שתתיישב נפשו ואוכל"; האכילה ועיכול המזון
שלאחריה דורשים מאמץ גופני ואין זה מן הראוי להתחיל לאכול כאשר הגוף עדיין לא שקט
ורגוע מפעילות גופנית קודמת. דברים אלה כתב הרמב"ם בפרקי משה (מאמר 17, סעיף
11): "ראוי שייקח המזון... אחר ההתעמלות או אחר השקט ההתגעשות המתחדשת מהם
(מן ההתעמלות)... וכשיילקח בעת ההתגעשות [התקפים של נשימה מופרעת, זיסמן מונטנר],
ימלא בו הראש ויצוף בפי האצטומכא".
"ואם רחץ בחמין אחר שיגע הרי זה טוב"; הרמב"ם ממליץ
"לאחר כלות ההתעמלות תטבול הגוף בשמן, ותחפפהו חפיפה שווה". רק בתום
החפיפה "יבוא למרחץ וידיח עצמו" (פרקי משה, מאמר 18, סעיף 15).
ככלל מקובל לכרוך ההתעמלות, החפיפה והרחיצה בכפיפה אחת.
גם אִבְּן רוּשְד (שמירת הבריאות ג') כותב: "עתות עשית החפיפות
הם בעצמם עתות עשיית ההתעמלות".
נראה שלכל הפעולות האלה יש עניין משותף והוא הוצאת המותרות מן הגוף מן
הפנים אל החוץ: "וההתעמלות השווה (מתונה) פעולתה בכלל היא שיפרה הרוח הטבעי
ודחות המותרות מכלי מזון והתכתם והקשות האיברים עצמם" (שם, ב').
כך גם בנושא הרחיצה: "הרחיצה גם כן עניין מה יורקו המותרות...
אשר בנקבי העור ותחת העור". לרחיצה פעולה נוספת: "ויכין הגופות
למזון", ואכן לאחר הרחיצה הכול ממליצים להתיישב לארוחה.
יוצא שההתעמלות מוציאה את המותרות אל אזור העור והחפיפה והרחיצה
מסלקות אותן ואז הגוף כשיר ומוכן לקליטת המזון.
