אוסטיאופניה ו-BMD

לפני תקופת הדנסיטומטריה, המילה שימשה רנטגנולוגים בתיאור עצמות שנראו שקופות יחסית לעצמות תקינות ואוסטיאופורוזיס הוגדרה בהופעת שברים בחוליות. השימוש הנרחב בדנסיטומטריה שינה את המונחים.
ב-1993 נפגשה קבוצת עבודה מטעם ה-WHO לצורך קביעת אבחנה עקבית של אוסטיאופורוזיס בבדיקות צפיפות העצם. שימוש, כמקובל, בסטייה של 2 סטיות תקן מהממוצע של נשים צעירות, כגבול התקין, הביא לשכיחות גבוהה ביותר (45%) של אוסטיאופורוזיס בנשים מגיל 50 בארה"ב. קביעת הגבול ל-3 סטיות תקן מתחת לממוצע הביא לשכיחות נמוכה מאוד וללא קשר לסיכון לשברים בנשים פוסטמנופאוזליות, ועל כן הוחלט, להתפשר על 2.5 סטיות תקן שהביא לשכיחות אוסטיאופורוזיס של הירך אצל 17% בנשים מגיל 50. דבר זה התאים להערכה המקובלת (15%) של סיכון לשבר בצוואר הירך במהלך החיים לנשים מגיל 50 בארה"ב. הקבוצה הוסיפה את המונח אוסטיאופניה כדי להדגיש שישנן נשים שאינן עונות על הקריטריון של אוסטיאופורוזיס יש צפיפות עצם נמוכה וסיכון מוגבר לשברים.
הגבול העליון של אוסטיאופניה נקבע לסטיית תקן 1 מתחת לממוצע נשים צעירות, תחת הגדרה זו כמחצית הנשים הפוסטמנופאוזליות הלבנות בארה"ב הן אוסטיאופניות. לא הייתה סיבה ביולוגית או אפידמיולוגית ברורה לקביעה זו. מונחים אלה נועדו לשפר את התקשורת ויכולת ההשוואה בין אוכלוסיות ולא לצורך החלטות רפואיות. בגלל חסר במונחים רפואיים אוסטיאופניה ואוסטיאופורוזיס אומצו ושולבו בהנחיות קליניות ובדוחות של מכוני דנסיטומטריה.

מטופלים המאובחנים כאוסטיאופנים, אינם חולים. ידיעה זו יכולה לגרום לחרדה מתמשכת. לכן חשוב להדגיש למטופלים שאין להם מחלה ושינוי אורח חייהם יעזור משמעותית בהורדת הסיכון לשברים.

קיים מתאם בינוני בלבד בין המדידות באתרים שונים כך שניתן לאבחן אוסטיאופורוזיס באתר אחד ולא בשני. נהוג להתייחס לתוצאה הנמוכה יותר מבין האתרים, דבר המעלה את מספר הנשים המוגדרות כאוסטיאופורטיות
או אוסטיאופניות, אך לא משפר את הניבוי לשבר בירך או שברים לא חולייתיים, No vertebral, מה-T score של צוואר הירך.
אוסטיאוארתריטיס והסתיידות של מפרקי הפאסט (facet joints) גורמים בדרך כלל לעלייה ב-BMD של עמוד השדרה, בעיקר מעל גיל 65, וזה בדרך כלל לא קורה בצוואר הירך.
ה-BMD חולייתי הנמוך מזה של צוואר הירך עשוי לנבא עלייה בסיכון לשבר חולייתי - במקרים של חוסר התאמה, סביר להתייחס ל-BMD של צוואר הירך.
צפיפות העצם נמצאת במתאם גבוה עם חוזק העצם.
מחקרים פרוספקטיביים של נשים וגברים הדגימו אסוציאציה חזקה בין BMD והסיכון לשברים, בעיקר בירך.
קשר בין ירידת ה-BMD והגברת הסיכון לשברים - אין סף ביולוגי טבעי ועל כן הגדרת BMD נורמלי הינה בהכרח שרירותית.

גורמי סיכון לשברי ירך וחוליות 
אוסטיאופניה הינה מושג רחב מדי לצורך קביעת סיכון לשבר.
ה-BMD הינו רק אחד מגורמי סיכון רבים המשפיעים על הסיכון לשבר.
גיל, הינו גורם סיכון עצמאי וחזק לרוב סוגי השברים ללא קשר ל-BMD.
ניתן להשתמש בגיל ו-BMD להערכת הסיכון לשברים שונים אצל נשים.
כמעט מחצית מהגברים מגיל 50 יכולים להיות מאובחנים כאוסטיאופנים, אך הסיכון שלהם לשבר לא חולייתי הינו רק כשליש מהסיכון של אישה אוסטיאופנית באותו גיל. בדומה, נשים אוסטיאופניות שחורות או היספניות הן בעלות סיכון נמוך יותר לשברים יחסית לנשים לבנות עם אותו BMD.
גורמי סיכון קליניים נוספים משפרים את הערכת הסיכון לשברים.
מעבר לגיל ו-BMD, מין, מוצא אתני ושברים קודמים - הינם גורמי סיכון משמעותיים לרוב סוגי השברים.

חשוב לדעת:
אישה שעברה שבר בחולייה היא בעלת סיכון של פי 4 לפחות לשבר חולייתי נוסף ללא קשר ל-BMD שלה, ולכן כל מי שעבר שבר בחולייתי מוגדר כאוסטיאופורוטי וזקוק לטיפול תרופתי.
שכיחות השברים "השקטים קלינית" בחוליות, כלומר המאובחנים רק באמצעות צילום, עולה עם הגיל ועם הירידה ב-BMD. רוב מכשירי הדנסיטומטריה יכולים גם לשמש לאיתור שברים אלה. הערכה זו יחד עם טיפול ב-ביספוספנטים לנשים עם שבר מוכח רדיוגרפית בחוליה, הינה יעילה מבחינה כלכלית/רפואית בנשים מעל גיל 60 עם T score בין מינוס 2.0 למינוס 2.4.
משקל הגוף הינו גורם משמעותי גם ל-BMD נמוך וגם לסיכון לשבר בירך, אך אינו גורם סיכון עצמאי. אם ידוע ה-BMD של האישה, ידיעת משקלה אינו מוסיף דבר לקביעת הסיכון לשבר.
אוטמים מוחיים מעלים את הסיכון לשברים בצוואר הירך עקב דלדול עצם מהיר ופגיעה נוירומוסקולרית שעלולה להגביר את הנטייה לנפילות.
בבדיקה פיזיקלית, אישה שלא מסוגלת לקום מכיסא ללא עזרת הזרועות נמצאת בסיכון כפול לשבר בירך, לעומת אישה שקמה ללא עזרת הזרועות.
קומדין חוסם את הקרבוקסילציה של אוסטאוקלצין שהוא מרכיב גרמי חשוב ויש הטוענים ששימוש ממושך בקומדין עלול להעלות את הסיכון לשבר. אך דעה זו הופרחה ע"י 3 מחקרים פרוספקטיביים גדולים.
מעבר לחישוב הסיכון לשבר, חשוב לזהות גורמי סיכון הניתנים לשינוי:
הפסקת עישון מורידה פי 2 את הסיכון לשני סוגי השברים.
תיקון הפרעות בראייה, ע"י התאמת משקפיים או ניתוח קטרקט, מוריד בכ-50% את הסיכון לשברי ירך.

טיפולים 
תרגילים נושאי משקל כגון הליכה או גולף, יכולים להעלות את צפיפות העצם ב-1-2% ולהוריד את הסיכון לנפילות ולשברי ירך. בנוסף, הם מורידים תחלואה קרדיווסקולרית ותמותה מכל הגורמים. הכמות, שכיחות וסוג התרגילים שישפרו את חוזק העצם ויורידו את הסיכון לשברים, לא ידועה.
אצל קשישות עם חסר סידן וויטמין D - תוספת סידן הורידה את הסיכון לשברים שונים, אך לא ברור אם התוספת לנשים בריאות מועילה.
מחקר ה-Women’s Health Initiative הדגים ירידה של 20-30% בשברים ע"י תוספת 1000 מ"ג סידן ו-400 יחידות ויטמין D רק בנשים מעל גיל 60 שהתמידו בטיפול. מאידך, התוספות גרמו לאבני כליה ב-4 מתוך 1000 נשים שטופלו במשך 7 שנים.
מטה-אנליזה של מחקרים רנדומלים מדגים שעל מנת לקבל ירידה בסיכון לשברים יש לתת לפחות 700 יחידות של ויטמין D.

טיפול תרופתי 
רוב ההנחיות הקליניות ממליצות על טיפול פרמקולוגי לנשים פוסטמנופאוזליות עם שבר בחוליה או T score של מינוס 2.5 או פחות בירך או בחוליות. אין הסכמה לגבי נשים עם BMD גבוה יותר.

כל הטיפולים המומלצים ע"י FDA משפרים את ה-BMD ומורידים את הסיכון לשברים חולייתיים בנשים פוסטמנופאוזליות עם אוסטיאופורוזיס או BMD נמוך.
שברים חולייתיים הינם סיבה משמעותית לנכות, בעיקר לנשים שכבר חוו שבר קודם, אך הגורם העיקרי לנכות הינו שברים לא חולייתיים.

רק חלק מהטיפולים לאוסטיאופורוזיס הוכחו כמורידים את הסיכון לשברים לא חולייתיים ושברי ירך אצל נשים עם BMD בחוליות או בירך של מינוס 2.5 ופחות, או שחוו שבר חולייתי.
אף אחד מהטיפולים המומלצים ע"י ה-FDA פרט לאסטרוגן, לא הוכח כמוריד את הסיכון לשבר לא חולייתי בנשים אוסטיאופניות.
יש לציין ש-אלנדרונאט מוריד באופן מובהק את הסיכון לשבר לא חולייתי ושבר ירך בנשים עם T score של הירך מתחת למינוס 2.5 שלא חוו שבר חולייתי, אך לא אצל נשים עם BMD גבוה יותר.
דבר דומה נמצא בטיפול יומי ב-איבנדרונאט (בונאט בישראל, ניתן רק למניעת שברים בממאירויות) במינון של 2.5 מ"ג ליום שהוריד את הסיכון לשברים לא חולייתיים רק בנשים עם BMD של פחות ממינוס 3.0, ולא
השפיע כלל כאשר ה-BMD היה גבוה יותר.
כיום מנסים לפתח מערכות שיזהו נשים אוסטיאופניות עם גורמי סיכון נוספים שירוויחו מטיפול פרמקולוגי, אך קודם יש להוכיח שטיפול ב-ביספוספנטים יוריד משמעותית את הסיכון לשבר לא חולייתי בנשים אוסטיאופניות עם גורמי סיכון נוספים.
5 שנות טיפול בנשים אוסטיאופניות פוסטמנופאוזליות יעלה בין 70 ל-332 אלף דולר לכל תוספת של שנת חיים מתואמת איכות חיים. תוצאה שהיא מעל ה-50 אלף דולר המקובלים, כך שהטיפול אינו נחשב כבעל יעילות כלכלית רפואית מספקת.
במקרה של גורמי סיכון נוספים כמו טיפול בקורטיקוסטרואידים (המכפילים את הסיכון), הטיפול כן משתלם ויעיל גם מבחינה כלכלית.

טיפולים נוספים
תרופות רבות נוספות נבדקות לאוסטיאופורוזיס ע"י חברות תרופות וישנם גם מעט מחקרים תזונתיים. ידוע שרמות הומוציסטאין גבוהות מעלות את הסיכון לשברי ירך באופן משמעותי ובמקרים אלה יש לתת תוספים של פולאט ו-ויטמין B12 להורדת רמת ההומוציסטאין. יתכן שזה יוריד את הסיכון לשברים בירך. תזונה עשירה בחלבון מן החי ודלה בפירות ובירקות גורמת לאצידוזיס מטבולית כרונית קלה שעלולה לעודד אבדן עצם.
בשנים האחרונות נערכים מחקרים לבדוק אם שיפור מאזן החומצה בסיס מאט את קצב אבדן העצם.

המלצות לסיכום

מומלץ להפחית:

שומן וחלבון מן החי, סוכרים מזוקקים, אלכוהול, משקאות מוגזים, מוצרים המכילים קפאין: שוקולד, קפה, קולה, קקאו וכו'.

מומלץ לאכול בכמות גדולה:

פירות, ירקות עליים, קטניות, אגוזים, גרגרים כחולים שחורים וכהים, קליפות פרי הדר ופירות צבעוניים המכילים פלבונואידים, ירקות כרוביים, ברוקולי, טחינה משומשום מלא ומכבישה קרה, מזונות המכילים אשלגן.

לעסוק בפעילות גופנית כטיפול ומניעה:

הליכה במשך כשעה, שלוש פעמים בשבוע מונעת התפתחות של אוסטיאופניה. מנוחה מגבירה בריחת סידן דרך השתן והצואה.

מומלץ לקחת תוספי תזונה כגון:

קלציום ציטראט, מגנזיום ציטראט, ויטמין 6B, חומצה פולית, ויטמין 12B,

בורון, סטרונציום לקטט.

*לפני לקיחת התוספות כדאי וחשוב להתייעץ עם איש מקצוע.